【矛盾】社科院：醫(yī)?！翱傤~預(yù)付”怎么就玩壞了
日期：2016/9/8
近日，長沙市湘雅二醫(yī)院公開宣稱拒收醫(yī)保患者，除了此前醫(yī)保結(jié)算的拖欠款過多外，一個(gè)重要的原因，就是醫(yī)保設(shè)定了支付的上限，醫(yī)院也就強(qiáng)行減少服務(wù)量，以此相抗?？傤~預(yù)付等新型醫(yī)保付費(fèi)方式，本是近年來政府定位的醫(yī)改重要抓手，意圖激勵(lì)醫(yī)院控制成本、提高效率，減少?zèng)]有必要的浪費(fèi)，但實(shí)際執(zhí)行中，卻總是引來“醫(yī)”“?！贝蚣?，患者遭殃。這些新的付費(fèi)方式，都不是本土發(fā)明新創(chuàng)。在德國等發(fā)達(dá)國家，復(fù)合式付費(fèi)體系早已相當(dāng)成熟，為何引入中國，就矛盾頻出？
來源 | 中國社科院公共政策中心
2011年5月，人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)），鼓勵(lì)醫(yī)保部門探索總額預(yù)付支付方式。2012年，國務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)），提出要在全國范圍內(nèi)積極推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新型付費(fèi)方式，增強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。全國各地醫(yī)保推行總額預(yù)付制以來，在實(shí)現(xiàn)合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等預(yù)期目標(biāo)的同時(shí)，患者權(quán)益不能得到保障、醫(yī)院推諉醫(yī)?；颊叩氖录差l頻見諸各大主流網(wǎng)站。譬如，中國網(wǎng)2012年報(bào)道的“河北保定多家公辦醫(yī)院推諉限收職工醫(yī)保患者”，新華網(wǎng)2013年報(bào)道的“醫(yī)?？傤~預(yù)付致醫(yī)院推諉病人，完善制度勢在必行”，財(cái)新網(wǎng)2013年報(bào)道的“患者被強(qiáng)令出院后死亡，多地現(xiàn)醫(yī)院推諉病人”，等等。
在我國現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制下，總額預(yù)付制導(dǎo)致醫(yī)院推諉醫(yī)保患者，有其客觀必然性。過去十年城鄉(xiāng)居民收入水平快速增長，期間又實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋且保障水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)需求快速釋放。但是，由于我國未能形成競爭性的分級(jí)診療體制，患者紛紛涌向大醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保資金支出出現(xiàn)十年高速增長態(tài)勢，2003-2011年間，政府辦醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增速在20%左右。為遏制醫(yī)保基金支出過快增長勢頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平，各地先后采取了一些新的醫(yī)保支付方式。由于各地醫(yī)保部門專業(yè)水平較弱，包括北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)地區(qū)在內(nèi)的各地醫(yī)保部門幾乎一致采取了總額預(yù)付這種相當(dāng)簡單粗暴的醫(yī)保付費(fèi)方式。各地公立醫(yī)院管理者由于缺乏精細(xì)化管理的能力和積極性，普遍采取了把總額指標(biāo)分解到科室甚至再分解到醫(yī)生的做法。為了不超過總額指標(biāo)，醫(yī)生從而醫(yī)院自然會(huì)篩選患者，推諉危重和高費(fèi)用患者，同時(shí)把責(zé)任推給醫(yī)保經(jīng)辦部門，導(dǎo)致醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方?jīng)_突越來越多。
其后幾年，政府從保障民生的角度出發(fā)，要求通過開展大病醫(yī)保將醫(yī)保結(jié)余資金花出去。在現(xiàn)有行政管理體制下，上面壓著花錢，醫(yī)保經(jīng)辦部門必然要花。醫(yī)保經(jīng)辦部門有花錢的壓力，又有資金穿底壓力，必然會(huì)更加依賴總額預(yù)付制，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生推諉患者會(huì)愈演愈烈，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方?jīng)_突會(huì)進(jìn)一步惡化。
在總額預(yù)付、按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)等新型醫(yī)保付費(fèi)方式中，總額預(yù)付成為首選的原因主要有兩點(diǎn)：
首先，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化水平不夠，不能實(shí)施類似DRGs的精致付費(fèi)方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在我國1999年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)后才成立，成立時(shí)間還不長，醫(yī)保付費(fèi)方式對其來說也還是一個(gè)新領(lǐng)域，經(jīng)辦人員專業(yè)化水平不夠，經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累也嚴(yán)重不足。實(shí)施DRGs等更為精致的付費(fèi)方式對于相當(dāng)一部分地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說還存在很大困難。然而，總額預(yù)付則要簡單易行得多。相當(dāng)一部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所理解的總額預(yù)付，無非是將醫(yī)保資金按照一定的分配標(biāo)準(zhǔn)分解到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，然后按月預(yù)付，年終總結(jié)算。
其次，和傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)相比，總額預(yù)付能更大程度上限制醫(yī)院操控醫(yī)療費(fèi)用的自主空間，增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控制權(quán)。在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)保支付的依據(jù)是醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額，醫(yī)院的自主權(quán)較大，受到的費(fèi)用約束較弱，而且基本不用承擔(dān)參保者住院人次、疾病嚴(yán)重程度以及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自主權(quán)較弱，并且需要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)帶來的醫(yī)保支出波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。但是，總額預(yù)付這種支付方式，年初確定總額預(yù)付額度，以及年底進(jìn)行實(shí)際支付結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自主權(quán)較大，同時(shí)很大程度上把醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。
就醫(yī)保經(jīng)辦來說，值得思考的問題是，為什么醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化程度低，沒有積極性探索更好的醫(yī)保付費(fèi)方式？成立時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)不足、人才儲(chǔ)備不足、數(shù)據(jù)儲(chǔ)備不足是客觀原因，但更根本的原因是經(jīng)辦機(jī)制存在問題，或者說經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的治理機(jī)制存在問題：（1）沒有積極性也沒有完善的機(jī)制來選拔任用稱職的經(jīng)辦人員；（2）沒有很好的激勵(lì)約束機(jī)制來保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有積極性追尋最優(yōu)的付費(fèi)方式。歸根結(jié)底是一個(gè)問題，醫(yī)保經(jīng)辦體制存在制度性缺陷，使其無法實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，這個(gè)制度性缺陷和我們下面討論的公立醫(yī)院體制問題完全一樣，那就是行政化，而不是獨(dú)立法人化。
目前，各地醫(yī)保部門實(shí)施的總額預(yù)付制一般有以下五個(gè)特征：
第一、以上一醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，考慮一定增長率，按照“以收定支”的原則，確定本年度醫(yī)?；鹬Ц犊傄?guī)模。
第二、在醫(yī)保年度之初，將醫(yī)保資金總額按照一定的規(guī)則在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行分配，確定后者的年度醫(yī)保支付預(yù)算總額。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)保預(yù)付總額，一般是根據(jù)各醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)，按照一定的增長率計(jì)算確定。正因這一點(diǎn)，各地稱該付費(fèi)方式為“總額預(yù)付”。
第三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然按照物價(jià)部門確定的醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格，按照項(xiàng)目計(jì)算每個(gè)患者的醫(yī)療費(fèi)用，并且按照這個(gè)計(jì)費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)與患者計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用，也依然按照這個(gè)方法計(jì)算醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用，并以此為依據(jù)計(jì)算醫(yī)保實(shí)際支付額。這表明，大部分地區(qū)的所謂“總額預(yù)付制”事實(shí)上是總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)制。這種定價(jià)體系嚴(yán)重低估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生依然傾向于過度用藥（耗材）、濫用藥（耗材）；按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，無助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
第四、醫(yī)保部門按照上述規(guī)則計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保支付額。如果該支付額低于事先確定的額度，結(jié)余部分按事先約定比例歸醫(yī)院；如果超支，超支部分按照事先約定比例由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。
第五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的實(shí)際醫(yī)保支付額，很大程度上決定其下年度得到的醫(yī)保預(yù)算總額。
在上述規(guī)則下，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最優(yōu)選擇是超支，也就是將實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額做到預(yù)定額度之上，從而使實(shí)際拿到的醫(yī)保支付額超過年初確定的預(yù)算額度。這一方面使醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度能夠拿到最多的醫(yī)保資金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫(yī)保預(yù)付額度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過私下協(xié)調(diào)，做到大致同步超支，目的在于形成法不責(zé)眾局面，避免醫(yī)保經(jīng)辦部門通過對超支嚴(yán)重者實(shí)施嚴(yán)厲懲罰來“殺雞儆猴”。因此，我們很容易看出，這種付費(fèi)方式既不像傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”制度那樣嚴(yán)重缺乏控費(fèi)激勵(lì)，同時(shí)又不像標(biāo)準(zhǔn)的總額預(yù)付制那樣，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過強(qiáng)的控費(fèi)激勵(lì)，引致明顯的推諉和篩選患者現(xiàn)象。
國際上很少見到在醫(yī)院層面施行總額預(yù)付制的做法。英國是在整個(gè)國民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付。加拿大和中國臺(tái)灣地區(qū)是在地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)也是在整個(gè)系統(tǒng)范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付。
我國在醫(yī)院層面實(shí)施的總額預(yù)付制，有如下幾大弊端：
首先，在醫(yī)院層面實(shí)施總額預(yù)付制，違背總額預(yù)付制的前提：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者來源構(gòu)成穩(wěn)定?？傤~預(yù)付一般基于歷史信息、考慮一定年度增長率確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額度。在患者來源構(gòu)成穩(wěn)定的情況下，這樣確定的額度一般與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用相差不大。當(dāng)患者來源構(gòu)成不穩(wěn)定時(shí)，患者數(shù)量、疾病譜和嚴(yán)重程度波動(dòng)大，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用波動(dòng)大，跟預(yù)先確定的總額度出現(xiàn)明顯差距，加重醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的沖突。顯而易見，我國大量跨地域就醫(yī)的事實(shí)，決定醫(yī)院的患者來源構(gòu)成波動(dòng)性很大，不滿足總額預(yù)付制的前提。正因如此，國外一般將總額預(yù)付制適用于跟一定地域范圍內(nèi)所有居民簽約的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有相同特征的醫(yī)院。
其次，在醫(yī)院層面實(shí)行總額預(yù)付制，易導(dǎo)致醫(yī)院層層分解指標(biāo)，違背保險(xiǎn)發(fā)揮作用的基本原理—大數(shù)法則。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原理是利用大數(shù)法則分散風(fēng)險(xiǎn)。參保人數(shù)越多（按保險(xiǎn)業(yè)術(shù)語說就是風(fēng)險(xiǎn)池越大），風(fēng)險(xiǎn)分散程度就越大，醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)就越小。在醫(yī)院層面實(shí)施總額預(yù)付制，等于是把一個(gè)大的風(fēng)險(xiǎn)池分級(jí)為一個(gè)個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池，每個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)池對應(yīng)著一個(gè)醫(yī)院，每個(gè)池子分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就弱了。因此，推諉危重和高費(fèi)用病人就成為總額預(yù)付制的一個(gè)自然特征。如下所述，我國公立醫(yī)院的壟斷地位、體制和管理水平易促使公立醫(yī)院將醫(yī)保資金定額分解到科室，甚至到醫(yī)生。這導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)池越來越小，醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)分散功能越來越弱，事實(shí)上等于把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生承擔(dān)。在這種情況下，推諉危重和高費(fèi)用病人自然也成為醫(yī)生的最優(yōu)選擇。
再次，在醫(yī)院層面實(shí)施總額預(yù)付制，不利于興辦新醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于沒有歷史信息，發(fā)展過程中業(yè)務(wù)量逐漸增加，醫(yī)藥費(fèi)用同步增多。顯而易見，總額預(yù)付制限制新醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展壯大，很容易固化現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既得利益，固化壟斷格局，不利于引入和擴(kuò)大競爭。
最后，總額預(yù)付制抑制醫(yī)院采用新技術(shù)、新藥品、新設(shè)備，一定程度上妨礙醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。
總額預(yù)付盡管不是一個(gè)好的選擇，但因?yàn)榈胤结t(yī)保部門有積極性，目前開始在全國普遍推開。如果總額預(yù)付制或者按每人次平均定額付費(fèi)僅止于醫(yī)院層面，院長在整個(gè)醫(yī)院層面上統(tǒng)籌使用整個(gè)醫(yī)保資金定額，可以使這筆醫(yī)保資金得到最優(yōu)使用。道理很簡單，科室層面患者人次、疾病嚴(yán)重程度及醫(yī)療費(fèi)用的波動(dòng)性一般比醫(yī)院層面要大。醫(yī)生層面情況更是如此。因此，在醫(yī)院這個(gè)大池子層面統(tǒng)籌使用醫(yī)保資金，顯然比分解到科室和醫(yī)生個(gè)人頭上風(fēng)險(xiǎn)分散效果更好。換句話說，如果院長不把這個(gè)醫(yī)保預(yù)防定額分解到科室乃至醫(yī)生，不管是總額預(yù)付，還是按每人次平均定額支付，弊端都會(huì)小一些。
現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院普遍把醫(yī)保指標(biāo)分解到科室乃至醫(yī)生。去年網(wǎng)絡(luò)上披露的廣州的那個(gè)案例，事實(shí)上此前許多案例，比如上海、保定，均說明醫(yī)院普遍把醫(yī)保指標(biāo)分解到了科室乃至醫(yī)生。這種做法，事實(shí)上等于把風(fēng)險(xiǎn)完全轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)生。在這種情況下，推諉病人尤其是重病人成為醫(yī)生的最優(yōu)選擇，明顯會(huì)激化醫(yī)生、患者和醫(yī)保三方的矛盾。這種簡單粗暴的管理方式既不利于更好地滿足參保患者的醫(yī)療需求，也完全無助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收益最大化，唯一的“好處”是減輕了院長的管理負(fù)擔(dān)。這可能是一些院長的理性選擇，更可能是無奈的現(xiàn)實(shí)選擇。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做不了這種把醫(yī)保定額分解到醫(yī)生頭上的工作。事實(shí)上，各地醫(yī)保甚至明確禁止醫(yī)院這種分解指標(biāo)的做法。就我們看到的資料而言，廣州和保定醫(yī)保都有這樣的規(guī)定。實(shí)際上，即便醫(yī)保是采取按每住院人次平均定額付費(fèi)的方式付費(fèi)，醫(yī)保年度結(jié)算時(shí)也是以當(dāng)年全年實(shí)際住院病人數(shù)乘平均定額作為醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)保支付額。也就是說，醫(yī)院依然應(yīng)該從全院角度以全年為周期統(tǒng)籌使用醫(yī)保資金，而不是簡單地按照每住院患者平均定額為限，要求主治醫(yī)生承擔(dān)控費(fèi)任務(wù)。
那么，為什么公立醫(yī)院的院長要分解指標(biāo)呢？這涉及到公立醫(yī)院所處的外部市場環(huán)境和自身體制兩個(gè)方面。此部分首先說明外部市場環(huán)境方面的原因，下部分談公立醫(yī)院體制方面的原因。
公立醫(yī)院的壟斷地位使之能成規(guī)模地公開推諉病人。上文已經(jīng)說明，在總額預(yù)付制下，醫(yī)院有推諉病人尤其是高費(fèi)用病人的激勵(lì)。但是，醫(yī)院除非擁有明顯的市場壟斷地位，否則很難成規(guī)模地公開推諉病人。在缺乏市場壟斷地位的情況下，也就是在患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)均具有較大選擇權(quán)的情況下，某家醫(yī)院大量公開推諉病人無疑是自殺之舉。但是，如果醫(yī)院數(shù)量有限，少數(shù)幾家醫(yī)院就能夠合謀一起推諉病人以要挾醫(yī)保。在國內(nèi)大部分地區(qū)，公立醫(yī)院“一家獨(dú)大”，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者沒有選擇余地，公立醫(yī)院“店大欺客”，推諉難以避免。正如前面所分析的，院長將醫(yī)保指標(biāo)分解到科室乃至醫(yī)生頭上這種做法會(huì)大大加劇推諉病人的現(xiàn)象。在醫(yī)保明令禁止這樣做的情況下，院長依然這么做，顯然是“有恃無恐”，其所恃的正是醫(yī)院所擁有的行政壟斷地位。即便公開推諉了病人，醫(yī)保和患者又有什么其他選擇？
在醫(yī)院數(shù)量較少的情況下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事實(shí)上沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)。占據(jù)壟斷地位的公立醫(yī)院，背靠衛(wèi)生行政部門，監(jiān)控已很困難，遑論取消醫(yī)保資格？盡管各地一般都規(guī)定醫(yī)院一年內(nèi)出現(xiàn)一定次數(shù)推諉病人現(xiàn)象，就要取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格一段時(shí)間。然而，事實(shí)上，醫(yī)保經(jīng)辦部門很難真正通過取消醫(yī)保定點(diǎn)資格來遏制公立醫(yī)院推諉病人的做法。在“北上廣”三地，三甲醫(yī)院眾多，但這些三甲醫(yī)院住院患者一半以上來自于外地。由于外地醫(yī)保部門還無法進(jìn)行跨區(qū)即期結(jié)付，外地患者全部是全額自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用。因此這些三甲醫(yī)院的收入一多半來自于患者自費(fèi)收入，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門支付的醫(yī)保資金不到這些醫(yī)院的總收入的一半，有些甚至不到30%。因此，包括總額預(yù)付在內(nèi)的這些所謂新型醫(yī)保支付方式對其基本沒有約束力。即便是對本地醫(yī)?；颊撸t(yī)院也有足夠的能力誘導(dǎo)其使用更多目錄外的自費(fèi)項(xiàng)目，甚至直接告訴患者自費(fèi)就能住院，用醫(yī)保排隊(duì)幾個(gè)月。這樣做一是逃掉總額控制，二是避開監(jiān)管，三是現(xiàn)金落袋為安，四是轉(zhuǎn)嫁醫(yī)患矛盾。為此，醫(yī)保部門往往不得已為事出有因且確實(shí)困難的自費(fèi)醫(yī)保患者保留個(gè)案報(bào)銷的特殊救濟(jì)渠道。
醫(yī)療保險(xiǎn)體制通過顯著降低患者自費(fèi)比重，大大緩解了疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。但是，與此同時(shí)，醫(yī)?；颊卟糠肿再M(fèi)制度也導(dǎo)致參保者的過度醫(yī)療需求。所謂過度，經(jīng)濟(jì)學(xué)上的定義就是滿足需求產(chǎn)生的社會(huì)福利低于為此支出的社會(huì)成本。參保者有過度需求的原因很容易理解：只需支付20元錢，卻能夠消費(fèi)價(jià)值100元的服務(wù)，為何不多消費(fèi)一些？患者過度需求導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。
通過對醫(yī)院和醫(yī)生施加約束來控費(fèi)，是不得已而為之?？刂七^度醫(yī)療需求的最有效手段自然是提高患者自費(fèi)比重，但這等于消解了醫(yī)保的本意，所以不能用?？紤]到醫(yī)療消費(fèi)決策主導(dǎo)權(quán)掌握在醫(yī)院和醫(yī)生手中，醫(yī)生對醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控能力最強(qiáng)，因此各國都把控費(fèi)重點(diǎn)放在醫(yī)院和醫(yī)生身上。不管是總額預(yù)付，還是其他打包付費(fèi)控費(fèi)方法，都是在對醫(yī)院和醫(yī)生施加約束，約束其自主選擇權(quán)，迫使其承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任。
新型付費(fèi)方式損害醫(yī)院和醫(yī)生的利益。在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是單純的醫(yī)患關(guān)系，不管是基于提高自身收入還是為了避免醫(yī)療事故，醫(yī)生都沒有控費(fèi)激勵(lì)，反而有使用高價(jià)治療手段的激勵(lì)，包括通過選擇不同診療方案實(shí)施差別收費(fèi)以實(shí)現(xiàn)最大經(jīng)濟(jì)收益。然而，在新型打包付費(fèi)方式下，醫(yī)生不能再按照患者的支付意愿收費(fèi)，而只能按照標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑收費(fèi)，嚴(yán)重約束醫(yī)生的診療自主權(quán)，極大限制了醫(yī)生利用這種診療自主權(quán)實(shí)施差別收費(fèi)獲得最大經(jīng)濟(jì)收益的權(quán)力。此外，新型付費(fèi)方式還將醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)保部門轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和醫(yī)生。醫(yī)院和醫(yī)生之所以反感醫(yī)?？刭M(fèi)，原因正在于此。誰都不喜歡帶著鐐銬跳舞！
新型醫(yī)保付費(fèi)方式對醫(yī)院管理水平帶來巨大挑戰(zhàn)。在按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院僅僅是單純的醫(yī)療服務(wù)提供主體；而在上述打包付費(fèi)方式下，醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)提供主體，同時(shí)成為風(fēng)險(xiǎn)管理主體?？傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)、DRGs以及按人次平均定額付費(fèi)這些打包付費(fèi)方式，不同程度上將與疾病風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)病率波動(dòng)、疾病嚴(yán)重程度波動(dòng)、就診人次波動(dòng)）相關(guān)的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)保轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院。
此時(shí)，醫(yī)院需要同時(shí)完成技術(shù)管理（醫(yī)療服務(wù)）和風(fēng)險(xiǎn)管理（費(fèi)用控制）雙重目標(biāo)。這對醫(yī)院管理水平的挑戰(zhàn)是巨大的。在公立醫(yī)院主導(dǎo)和按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院原有的管理方式是行政型管理加粗放型管理。若醫(yī)院不能把控費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)分解到醫(yī)生身上，為了控制醫(yī)院面臨的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須實(shí)行精細(xì)化管理，將包括風(fēng)險(xiǎn)管理在內(nèi)的控費(fèi)管理納入到醫(yī)院日常管理中，重塑其業(yè)務(wù)流程，重新配置包括醫(yī)生在內(nèi)的各種資源，同時(shí)調(diào)整用人機(jī)制和收入分配機(jī)制。這正是全民醫(yī)保體制下中國醫(yī)院所面臨的重大挑戰(zhàn)。
顯然，公立醫(yī)院管理體制沒有出現(xiàn)相應(yīng)改變，其原因在于如下三個(gè)方面：
首先，以院長為核心的醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)，缺乏對醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理的能力。我國公立醫(yī)院院長選拔機(jī)制的一個(gè)固有弊端是，院長不能實(shí)現(xiàn)專業(yè)化和職業(yè)化。他們?nèi)狈?xì)化管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，不知道如何在整個(gè)醫(yī)院層面上實(shí)施精細(xì)化管理。一些公立醫(yī)院院長，甚至看不懂財(cái)務(wù)報(bào)表，更談不上做好包括風(fēng)險(xiǎn)管理在內(nèi)的精細(xì)化管理了。這一問題我們通俗地稱之為“院長沒能力”。
其次，公立醫(yī)院對院長的激勵(lì)約束機(jī)制存在扭曲，使其最優(yōu)選擇不是通過精細(xì)化管理實(shí)現(xiàn)資金利用效率最大化，而是個(gè)人管理負(fù)擔(dān)最小化。這一問題我們通俗地稱之為“院長沒動(dòng)力”。
最后，院長有精細(xì)化管理的能力，也有具體可操作的方案，但這樣的方案必然涉及到醫(yī)院資源的優(yōu)化配置，流程再造，必然要求調(diào)整人力資源配置，實(shí)現(xiàn)“能者上庸者下，能者進(jìn)庸者出”，必然要求調(diào)整收入分配制度，實(shí)現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部收入分配的規(guī)范透明。這就要求公立醫(yī)院院長有經(jīng)營自主權(quán)、用人自主權(quán)和收入分配自主權(quán)?，F(xiàn)實(shí)是，公立醫(yī)院院長沒有這些權(quán)力，也不能賦予他們這些權(quán)力。這就使得院長即便有能力、有動(dòng)力進(jìn)行精細(xì)化管理，也沒有權(quán)力這樣做。直到今天，公立醫(yī)院也沒有能夠?qū)崿F(xiàn)“管辦分開、政事分開”，治理結(jié)構(gòu)還是行政主導(dǎo)型的，院長的選拔與任命還是行政方式。這樣的治理結(jié)構(gòu)，是醫(yī)院不能和不愿提高管理水平的根源。我們將這一點(diǎn)通俗地稱之為“院長沒權(quán)力”。
在陸續(xù)披露的醫(yī)保沖突案例中，醫(yī)生表達(dá)了他們的無奈：院長把醫(yī)保指標(biāo)分解到他們頭上，他們很不情愿但只能服從。一旦出現(xiàn)了超支，醫(yī)生需要承擔(dān)損失；但如果領(lǐng)導(dǎo)的七大姑八大姨來，醫(yī)生還得盡可能給他們用最好的藥最好的檢查，超支了擠占普通老百姓的醫(yī)保額度。
醫(yī)療行業(yè)的自身特征決定，有效的制度安排應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）而非官僚集團(tuán)主導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中的道理并不復(fù)雜。首先，最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制的基本要求是，在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的一方應(yīng)該成為剩余索取者和剩余控制者。顯然，醫(yī)療活動(dòng)中最難監(jiān)督和考核的是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)），因此讓醫(yī)生團(tuán)隊(duì)擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。其次，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱, 加之醫(yī)療健康事關(guān)基本人權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)僅僅是追求利潤最大化的營利性機(jī)構(gòu)，還必須同時(shí)兼顧社會(huì)公益。人類社會(huì)的實(shí)踐表明，聲譽(yù)是醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）傳達(dá)其醫(yī)術(shù)和醫(yī)德信息的最有效工具。由于專業(yè)人士和專業(yè)團(tuán)體最注重其自身的社會(huì)聲譽(yù)，并通過維護(hù)社會(huì)公益來建立和維護(hù)自身聲譽(yù)，聲譽(yù)機(jī)制是最有效的長期激勵(lì)機(jī)制，因此讓醫(yī)生（團(tuán)體）來主導(dǎo)醫(yī)療活動(dòng)，可以有效地利用信譽(yù)機(jī)制規(guī)范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導(dǎo)醫(yī)院的應(yīng)該是醫(yī)生（團(tuán)體）而不應(yīng)該是行政集團(tuán)。
在我國公立醫(yī)院里，起主導(dǎo)作用的是行政集團(tuán)而非醫(yī)生團(tuán)體。這個(gè)行政集團(tuán)既包括目前有權(quán)對醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人員之外的所有人員（包括行政領(lǐng)導(dǎo)和行政人員）。這個(gè)集團(tuán)是現(xiàn)行醫(yī)療體制的主導(dǎo)者，也是該體制的最大受益者。需要指出的是，行政集團(tuán)內(nèi)部的許多人員也是醫(yī)生出身，但不能因此說還是醫(yī)生（團(tuán)體）說了算，正如不能因?yàn)橹煸笆寝r(nóng)民出身就可以認(rèn)定明王朝是農(nóng)民當(dāng)家作主一樣。
在這種公立醫(yī)院體制下，醫(yī)生處于非常弱勢的地位。第一，我們的醫(yī)院治理機(jī)制是行政領(lǐng)導(dǎo)說了算。普通醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部沒有發(fā)言權(quán)，只能被動(dòng)接受各方的簡單粗暴管理，如把醫(yī)保指標(biāo)分解到醫(yī)生頭上這種管理方式。第二，醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部沒有發(fā)言權(quán)本來可以選擇走人，“此處不留爺，自有留爺處”，可以選擇自己干或者選擇到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)，但我國醫(yī)生沒有這個(gè)退出機(jī)制。醫(yī)生在醫(yī)院外部并沒有選擇權(quán)，沒有自由執(zhí)業(yè)權(quán)，離開醫(yī)院很難執(zhí)業(yè)。醫(yī)生在醫(yī)院內(nèi)部沒有發(fā)言權(quán)，外部沒有選擇權(quán)；內(nèi)無用手投票權(quán)利，外無用腳投票權(quán)利，怎不弱勢？
十多年前，出于規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛的考量，醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象就已較為普遍，但當(dāng)時(shí)由于醫(yī)院和醫(yī)生的推諉相當(dāng)策略，患者不宜察覺，故沒有帶來患者很大的不滿。目前，日益增加的推諉現(xiàn)象，并且公開以醫(yī)保控費(fèi)為由推諉，與醫(yī)保部門的“強(qiáng)勢”有關(guān)。醫(yī)保部門日益嚴(yán)格的控費(fèi)要求和簡單粗暴的控費(fèi)辦法，給了醫(yī)院和醫(yī)生以理由，把醫(yī)保部門頂上醫(yī)患沖突的第一線。醫(yī)保部門懷疑是醫(yī)院和醫(yī)生故意公開推諉，有意激發(fā)矛盾，借患者給醫(yī)保部門施加壓力。
處于獨(dú)家壟斷地位的醫(yī)保部門沒有掌握新型付費(fèi)方式的精髓?？傤~預(yù)付、按病種付費(fèi)等新型醫(yī)保付費(fèi)方式的一個(gè)精髓是，讓相關(guān)利益方公開透明、及時(shí)充分地了解信息，真實(shí)了解各方所受約束條件（如醫(yī)保資金可用總額度），然后以平等身份坐下來談判，就各自擁有的權(quán)利和必須承擔(dān)的義務(wù)達(dá)成共識(shí)，在充分考慮各方利益的前提下就支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式達(dá)成一致意見?，F(xiàn)實(shí)并非如此。
處于獨(dú)家壟斷地位的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，盛行行政化的經(jīng)辦作風(fēng)，無意也不擅長把自己放在一個(gè)平等市場主體地位和醫(yī)院談判，更沒有把自己放在參保者代理人位置上充分履行對參保者的及時(shí)、充分告知義務(wù)。同樣，處于壟斷地位的公立醫(yī)院同樣沒有把自己作為一個(gè)平等市場主體和醫(yī)保談判，一以貫之的行政化做派使其也完全沒有服務(wù)意識(shí)，根本沒有把自己放在一個(gè)服務(wù)者的位置來和患者溝通，亦沒有和醫(yī)生們平等協(xié)商的意識(shí)。醫(yī)保部門和醫(yī)院至今均缺乏及時(shí)、透明、全面公開信息的激勵(lì)，依然固守通過隱瞞或模糊信息獲得權(quán)力、保留自由裁量權(quán)、保留回旋余地、同時(shí)推卸自身責(zé)任的傳統(tǒng)。在這四方中，較為弱勢的醫(yī)生只能通過把風(fēng)險(xiǎn)向更為弱勢的患者身上轉(zhuǎn)嫁來保護(hù)自己，而后者只能通過各種方式公開向政府表達(dá)不滿。
醫(yī)保部門的“強(qiáng)勢”根源于政府親自坐上了談判桌。醫(yī)保付費(fèi)談判中本應(yīng)是醫(yī)保部門和醫(yī)院、醫(yī)生間的平等博弈，政府制定規(guī)則并居中調(diào)解。但在中國，政府自己坐到了談判桌上，并且左右互搏——既是醫(yī)保經(jīng)辦方，又是醫(yī)療服務(wù)供給方；然而，醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際供給方（醫(yī)生）和醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付方（患者）連上桌的資格都沒有。強(qiáng)勢的永遠(yuǎn)是政府，但一身兼兩任的政府總是顧此失彼，無法形成有效平衡，導(dǎo)致沖突愈演愈烈。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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