[搜狐健康]顧昕：基本藥物制度基本上沒用了
日期：2016/10/23
搜狐健康 文/顧昕
中國的改革著實艱難，因為很多所謂“改革”，實際上是在空轉。政府費勁、企業(yè)暈菜、社會迷茫，兜了一大圈子，到頭來回到原地。新醫(yī)改中的基本藥物制度，就是兜圈子的典例之一。
自2009年9月以來，基本藥物制度逐步在基層醫(yī)療機構強制實施?；鶎俞t(yī)療機構只能使用基本藥物，不能使用其他藥物。同時，由于實施藥品零差率，基層醫(yī)療機構從藥品銷售中無法獲得凈收入，而醫(yī)療服務本身的定價又畸低，這導致基層醫(yī)療機構的運營在很大程度上依賴于政府補貼。
政府補貼雖有大幅增加，但由于采取“評勞模、選先進、發(fā)獎金”式的下?lián)芊绞剑緹o法調動基層醫(yī)療機構的積極性。于是，在國家基本藥物制度實施之后的三四年間，公立的基層醫(yī)療機構醫(yī)師人均門診量沒有增加，而住院服務量則大減。[關于這一點的詳細分析，參見顧昕：“政府購買服務與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展”，《河北學刊》，2012年第2期（第32卷第2期），第99-105頁。此文轉載于中國人民大學復印報刊資料《社會工作》，2012年第6期，第30-37頁。有數(shù)據(jù)有真相。]
基本藥物制度，由衛(wèi)生行政部門編訂《國家基本藥物目錄》，試圖讓醫(yī)療機構的用藥局限在目錄的范圍之內。本來，基本藥物制度的初衷是在所有醫(yī)療機構實施，包括三甲醫(yī)院，但完全不切實際。
于是，2009年9月開始實施的基本藥物制度，只能在基層醫(yī)療機構中實施。2009年版的《國家基本藥物目錄》是所謂“基層版”，其中僅有307種藥品。后來，2012年版《國家基本藥物目錄》還是“基層版”，藥品增加到520種。此后，2015年版的目錄，藥品種類又減少到497種，還是“基層版”。
藥品種類如此之少，對于中國這種人口大國來說，顯然是不敷使用的。患者的用藥選擇權大大受限，于是只能從基層醫(yī)療機構轉往非基層醫(yī)療機構就診拿藥。對百姓來說，看病不僅更麻煩，而且還更貴了；對于政府來說，長期所冀望的“小病進社區(qū)”，空喊多年，始終都停留在口號而無法落地。
基本藥物制度基本上沒用，這種格局顯然無法持續(xù)下去。于是，在很多地方，例如基藥模范生安徽省，各級基層政府早就默許基層醫(yī)療機構的用藥范圍突破基藥范圍。有些省級行政單位，例如河南、北京等，陸續(xù)出臺放松基藥制度的政策，讓基層醫(yī)療機構也可以使用基本醫(yī)療保險目錄中的藥品（有2000多種）。
實際上，從一開始，基藥制度就受到各方質疑。筆者也是強烈質疑者之一，在許多公開場合質疑這一制度是疊床架屋。[參見顧昕，“醫(yī)保與基本藥物制度關系幾何”，《中國社會保障》，2009年第1期，第82-83頁。]
什么是基本藥物？按照諸多權威人士的界定，基本藥物就是針對“常見病和多發(fā)病”的“安全有效廉價”的藥物。在衛(wèi)生行政部門大力推進基藥制度之時，基本醫(yī)療保險制度早已建立，包括衛(wèi)生部主持的新農合在內的城鄉(xiāng)醫(yī)保藥品目錄已經行之有年。既然有醫(yī)保藥品目錄，又何必要另訂基藥目錄呢？
難道醫(yī)保藥品目錄中的藥，不是治療“常見病”、“多發(fā)病”的藥嗎？難道中國的參保者大多都喜歡得怪??？難道醫(yī)保目錄中的藥不安全嗎？不安全的藥是毒藥。難道醫(yī)保目錄中的藥不有效嗎？不有效的藥是假藥。難道醫(yī)保目錄中的藥不廉價嗎？當然有一些醫(yī)保用藥不便宜，但其城鎮(zhèn)醫(yī)保目錄中甲類藥品大多還是不貴的。
既然有了醫(yī)保用藥目錄，還要興師動眾，另訂基藥目錄。搞了若干年，兜了一個大圈子，現(xiàn)在又回過頭來，依然還要使用醫(yī)保目錄。基本藥物制度基本上瓦解，已成為醫(yī)藥界熱議的話題。
云南衛(wèi)視副總監(jiān)王珂在其博客文章“兜圈子”中寫道：
在沙漠里，如果你一圈一圈地兜下去，其實也耽誤不了多少事兒，幾圈就足夠死了，一了百了?？扇绻闶窃谝簧卸际且蝗σ蝗Φ乩@著，或者被別人一圈一圈地繞著，或者跟著別人一圈一圈地繞著，那比馬上死還要慘，馬上死叫立馬慘死，兜圈子又不能馬上死，叫什么呢？叫折騰死，在現(xiàn)代漢語里面，折騰死的死，不是真死，不是一了百了，而是有死的感覺而又沒死。都說了，不折騰，可我們身邊的世界，哪天能不折騰呢？
我們身邊的這個世界，的確是真奇妙。至于為什么如此奇妙，恐怕是與權力欲望的作祟有關。為什么不少政府部門熱衷于搞目錄？你懂得?；幹贫缺澈蟮臋嗔χ?，請大家參看《中國經濟時報》記者夏金彪在2009年4月2日撰寫的報道“基本藥物制度背后的紛爭”，此處不必贅述。當然，無效的制度并不會有效地退出。諾貝爾經濟學獎得主諾斯曾有研究，稱之為“路徑依賴”。
關于基藥制度與醫(yī)保制度的關系，以及基藥制度本身的運行方式，筆者自己以及與兩位小伙伴曾撰有兩篇論文詳加討論，并對當時盛行的統(tǒng)購統(tǒng)銷式的基藥制度構想進行了剖析和批判。[參見顧昕：“全民醫(yī)保與基本藥物的供應保障體系”，《河南社會科學》，2009年第6期，第106-110頁；顧昕、余暉、馮立果：“基本藥物供給保障的制度建設”，《國家行政學院學報》，2008年第6期，第20-24頁。]
筆者在2008年所撰的《走向全民醫(yī)?！芬粫?，也在最后一章的最后一節(jié)，對基藥制度回歸計劃體制表達了深切的憂慮。事實證明，正如計劃體制作為大的經濟體制不具有可持續(xù)性一樣，帶有強烈計劃經濟色彩的基藥制度也不具有可持續(xù)性。
在這里，筆者從上述兩篇已發(fā)表的論文摘抄一些段落，不是為了懷舊，而是回顧一下這些年來我們所兜的圈子。[原文的很多段落過長。為了微信公眾號讀者的便利，這次摘抄，均將段落改短。]
基本藥物制度與基本醫(yī)療保障制度的銜接至關重要。然而，問題在于，無論是“新醫(yī)改方案”本身，還是未來三年的實施方案，對于兩大制度之間的關聯(lián)，并沒有給出清晰的描繪，在一系列重要的關節(jié)點上留下了廣闊的模糊空間。
譬如說，基本藥物目錄與基本醫(yī)療保障體系的藥品目錄究竟是什么關系？基本藥物制度在城鄉(xiāng)之間的運行是否有一定的差別？醫(yī)保機構在基本藥物的遴選以及基本藥物目錄的編訂上究竟扮演什么角色？在購銷環(huán)節(jié)（尤其是所謂“集中招標采購”）上，基本藥物與醫(yī)保用藥有何區(qū)別？就醫(yī)療機構對基本藥物和醫(yī)保用藥的合理使用上，衛(wèi)生行政部門的行政性規(guī)范機制與醫(yī)保機構的市場性付費機制，究竟是相互替代還是互為補充的關系？
其實，中國實施基本藥物制度已經多年了，世界衛(wèi)生組織也把中國列為早已實施基本藥物制度的國家。到2008年10月，中國的《基本藥物目錄》已經出了4版了?？墒牵袊脑S多制度一樣，基本藥物制度基本上是一紙空文，而《基本藥物目錄》無論如何更新，均被束之高閣。
大量的基本藥物在醫(yī)療機構不被使用，因此也就沒有制藥企業(yè)愿意生產，更談不上配送。當然，除此之外，一部分基本藥物由于政府定價過低，致使不可能形成合理的利潤空間，導致沒有企業(yè)愿意生產。還有一部分基本藥物在任何一個地區(qū)內使用人群規(guī)模都不大，因此其生產無法形成規(guī)模經濟效益，在缺乏有效集中采購模式以及政府定價過低的情況下，自然也沒有企業(yè)愿意生產。
在中國，基本藥物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新認識重新醫(yī)保機構在基本藥物制度中的重要角色。如果撇開基本醫(yī)療保障體系，單獨建立一套基本藥物制度，最終的結局很有可能是“基本不成功”。
一個非常流行的思路是建立基本藥物的行政化供應體系，即“定點生產、集中采購、統(tǒng)一配送、微利定價、合理使用”。盡管細則（尤其是如何進行所謂的“定點生產”）尚不清楚，但是，在中國的背景下，這樣的政策建議很容易讓人聯(lián)想到過去計劃經濟時代的統(tǒng)購統(tǒng)銷體系。
這一思路同我國在改革開放之前糧食統(tǒng)購統(tǒng)銷的思路基本一致。糧食無疑屬于人民生活的必需品，保障其人人均可獲得是文明社會制度建設的一個起碼要求。但是，歷史事實是，實施統(tǒng)購統(tǒng)銷制度，非但沒有滿足這一要求，反而帶來了短缺。
基本藥物同樣是人民生活的基本必需品；保障人民能夠獲得基本藥物，這無疑是公共管理的一個重要職責和使命。為了保障人人均可獲得，統(tǒng)購統(tǒng)銷是否是有效的制度安排呢？這是非常令人懷疑的。
除此之外，很多人還懷疑，實行基本藥物的統(tǒng)購統(tǒng)銷，最終極有可能導致普藥生產和流通的地方保護主義，將會極大地阻礙醫(yī)藥產業(yè)的健康發(fā)展。同時，人們還不免懷疑，統(tǒng)購統(tǒng)銷的恢復還會賦予主管部門更多的權力，給主管干部帶來更多的誘惑，實際上有害于“服務型政府”的建設。
無論是世界衛(wèi)生組織的建議還是國際的經驗，都沒有為統(tǒng)購統(tǒng)銷模式提供任何支持。當然，不少國家對基本藥物的確實行政府集中采購政策；尤其是公立醫(yī)療機構的藥品采購，大多采用這種模式，至少對于公立醫(yī)療機構政府預算開支的部分如此。相當一部分文獻均把論述的重點放在總結這類實踐的教訓上，以期實現(xiàn)制度化、規(guī)范化。
無疑，政府集中采購要取得成功，無論采購的東西是什么，均必須滿足如下幾個要素：（1）政府（或者公共部門）本身是采購對象的消費者；（2）集中采購必須具有競爭性；（3）集中采購必須高度透明。
一些國家和地區(qū)實行公費醫(yī)療制度，公立醫(yī)療機構所開出的大宗基本藥物由政府付賬，因此由政府支持集中采購順理成章。在另外一些國家，公立醫(yī)療保險機構，出于費用控制的考量，也組織集中采購，為醫(yī)保定點的醫(yī)療機構提供價格低廉的藥品。
在中國，民眾看病吃藥的付費者，一來是自己，二來是醫(yī)保機構，而除了新農合之外，醫(yī)保機構并不歸衛(wèi)生行政部門管轄。一旦實行由衛(wèi)生行政部門主導的基本藥物統(tǒng)購統(tǒng)銷模式，便會形成這樣一種格局，即藥品采購者既不是付費者、也不是消費者，但卻能強制付費者埋單、強制消費者消費。這樣的格局是否能有效地控制基本藥物的質量和價格，令人懷疑。因此，在中國的制度背景下，哪怕是采用政府集中采購模式，也是必須慎重的，更不必說統(tǒng)購統(tǒng)銷模式了。
之所以要采用強制性的行政規(guī)范手段，其實還是因為在現(xiàn)有的體制下公立醫(yī)療機構沒有足夠的動力使用相對物美價廉的基本藥物，也沒有動力推進各種藥物的合理使用。
強制手段的實施必然伴隨著自上而下、沒完沒了的考核、評比，而這類舉措幾乎在任何領域都從來沒有產生過應有的效果，反而會帶來無窮無盡的問題，尤其是會為掌握考核大權的相關人士開辟了“尋租”的空間。俗話講，這樣的游戲規(guī)則害人不淺，終會造成“潛規(guī)則”盛行。
回歸行政化，冀望于政府的全方位控制，不僅不會產生應有的效果，反而會帶來更多的新問題。
我們的基本發(fā)現(xiàn)是，世界衛(wèi)生組織并不支持把基本藥物制度建立在計劃體制之上，而是推動政府主導與市場機制的相結合，或者說多元化的公私合作伙伴關系。
實際上，無論是世界衛(wèi)生組織的建議還是國際的經驗都表明，充分利用市場機制和民營部門，鼓勵醫(yī)藥生產和流通領域的競爭，對于實現(xiàn)基本藥物的供應保障，沒有任何害處。在中國，鼓勵市場競爭的條件并非不成熟；事實上，在這兩個領域，現(xiàn)有的市場競爭極為激烈。
毫無疑問，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制的扭曲，導致藥品消費的最大終端公立醫(yī)療機構出現(xiàn)了極大的行為扭曲，從而導致醫(yī)藥生產和流通的各個環(huán)節(jié)均出現(xiàn)一些問題。這些事實的存在并不應該導致我們選擇回歸計劃體制，以壟斷來代替競爭。
相反，正確的改革思路是理順醫(yī)療衛(wèi)生體制，走向有管理的市場競爭，醫(yī)藥生產和流通環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題自然會迎刃而解。
信息來源：搜狐健康
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