【鏡鑒】美國GPO百年探索
日期：2017/7/24
作為美國醫(yī)療機構采購活動的主流模式，歷時已百年之久的GPO發(fā)展路徑已清晰可見。他山之石，可以攻玉。對于剛剛起步的中國GPO而言，學習是必要的過程，然后才是沉淀與反思。
2014年夏，一場由美國醫(yī)院協(xié)會主辦、著名的沃頓商學院牽頭組織，由全美各大醫(yī)院供應鏈管理人員參與的大型調(diào)查在全美范圍內(nèi)開始進行。這場歷時兩個月的調(diào)查，共計有1210名調(diào)查對象參與訪談，其目的便在于對全美醫(yī)藥GPO機構的表現(xiàn)及利用率進行了解。
作為與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上游供應商、醫(yī)療機構、政府監(jiān)管部門均關系密切的組織機構，GPO們在美國醫(yī)藥供應鏈中的重要地位不言而喻。而如今，越來越多的數(shù)據(jù)也正顯示出GPO組織之于美國醫(yī)療體系的重要程度，行業(yè)甚至稱其為“Unsung Hero in Heatlh Care Reform（醫(yī)療改革無名英雄）”。
這并不難理解。根據(jù)美國醫(yī)療供應鏈協(xié)會（Healthcare Supply Chain Association，HSCA)的數(shù)據(jù)，全美范圍內(nèi)多達98%的醫(yī)療機構都在使用GPO服務，且平均每家醫(yī)療機構與2家～4家GPO合作。而調(diào)研結果則顯示，得益于美國GPO對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供應鏈的優(yōu)化以及其具備的顯著議價能力，每年醫(yī)療機構借此能夠節(jié)省下來的采購費用高達360億美元。
作為美國醫(yī)療機構采購活動的主流模式，歷時已百年之久的GPO發(fā)展路徑已清晰可見。他山之石，可以攻玉。對于剛剛起步的中國GPO而言，學習是必要的過程，然后才是沉淀與反思。
從零到千億市場
時間回溯至1910年，由紐約醫(yī)院管理局舉辦的第一家GPO組織在美國正式成立。
一個有意思的細節(jié)是，作為全美首家GPO組織，紐約醫(yī)院管理局最初的做法卻實際上與醫(yī)藥無關，而是僅想建立一個醫(yī)院洗滌服務的批量外包機構而已，其所設想提供的服務范圍也跟如今的藥品、耗材、醫(yī)療器械等毫無關系。
但事實上，這恰恰是GPO模式的本質(zhì)，即通過集中下游的購買需求，增強對上游供應商的議價能力，從而爭取采購過程中的較大折扣。至于所采購的商品類型則是多種多樣，藥品、醫(yī)療器械等自然包括其中，但也不排除其他醫(yī)療服務或與醫(yī)療毫不相關的產(chǎn)品。而在彼時的美國，醫(yī)療服務能力與藥品采購資源都還遠不如今日一般發(fā)達，因此在萌芽階段，GPO的發(fā)展并不顯眼。從1910年往后的50年時間中，美國也一共僅出現(xiàn)10個GPO企業(yè)。
然而，在美國高度市場化的醫(yī)療體制之下，隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，GPO這一模式在控費方面對于醫(yī)療機構的顯著作用很快開始顯現(xiàn)，也逐漸演化至如今GPO在美國醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)鏈中舉足輕重的地位。標志性的階段發(fā)生在1965年，美國前總統(tǒng)克林頓簽字將Medicare和Medicaid列入美國法律。作為美國最重要的兩個醫(yī)療保險計劃，Medicare和Medicaid的實行帶來了醫(yī)療費用的快速增長。
隨之而來的則是醫(yī)保付費方式的變革。1982年，美國國會頒布法案，對全美 Medicare 和 Medicaid 病人實行基于疾病診斷相關分組(DRGs)的預定額付費模式，即按照不同的病種嚴重程度預付給醫(yī)療機構一定的費用。如此一來，藥品對于醫(yī)療機構則由收入變?yōu)槌杀?，醫(yī)療機構控費的意識進一步增強。
GPO則在這一背景下迅速成長。1974年，美國GPO數(shù)量達到40家，而在此后的三年時間中，GPO數(shù)量翻了三倍。而到了上世紀80年代后，GPO則呈爆發(fā)式增長：1999年，美國GPO達到633家，2004年則超過900家，行業(yè)規(guī)模高達3000億美元。
隨著所覆蓋市場范圍的不同，美國GPO組織也開始出現(xiàn)不同類似的劃分。一種則是以Premier為代表的業(yè)務范圍覆蓋全國的GPO機構。根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association，AHA）相關報告的數(shù)據(jù)，截至2005年這類GPO機構全美共有七家，分別為Amerinet, Broadlane, Consorta, HealthTrust, MedAssets, Novation, Premier。而隨著一系列兼并重組的進行，到2014年這一數(shù)字減少至5家，有兩家公司消失不見，分別為Broadlane和Consorta。
另一類則是業(yè)務范圍主要覆蓋本地區(qū)內(nèi)的GPO機構，而這些GPO機構往往也由一些醫(yī)療機構聯(lián)合成立。2007年，美國德克薩斯州當?shù)匾恍┐笮歪t(yī)療機構便聯(lián)合成立了GPO機構TPC，隨著其不斷發(fā)展，業(yè)務范圍也從德州本地擴大至三個州，會員醫(yī)療機構則覆蓋了三個州的11個醫(yī)療系統(tǒng)。
在具體的GPO采購流程中，GPO組織實際上并不購買任何產(chǎn)品，而是建立一個團體采購合同，由醫(yī)院決定哪種產(chǎn)品最合適并進行購買。大多數(shù)醫(yī)療機構會通過委員會進行采購選擇，通常由包括醫(yī)生、藥師等在內(nèi)的醫(yī)療專業(yè)人員組成。但這種模式并非一直施行順暢。尤其是對于一些醫(yī)生已經(jīng)形成穩(wěn)定用藥習慣的藥品品種來說，如果因為GPO控費原因而被停止使用，往往會收到來自醫(yī)生的反對意見。對此TPC的應對之策則是為醫(yī)生提供更多的臨床以及經(jīng)濟學數(shù)據(jù)，包括分析臨床使用模式、臨床結果、產(chǎn)品成本和最終價值。在TPC看來，作為受過良好教育的群體，醫(yī)生是典型的數(shù)據(jù)驅(qū)動型人群，因此當提供出高質(zhì)量的數(shù)據(jù)時，醫(yī)生往往會重新審慎評估。
控費核心優(yōu)勢
在美國的醫(yī)藥供應鏈中，GPO已經(jīng)處于核心位置。沃頓商學院的全美GPO調(diào)研報告顯示，超過75%的醫(yī)療機構認為在醫(yī)療采購中受GPO模式的積極影響，而超過三分之二的受訪對象認為，GPO在過去五年中所扮演的角色日益重要。
對于醫(yī)療機構來說，GPO組織介入往往意味著真金白銀的節(jié)省。由于美國采取的是按病種付費的支付體系，這樣原本為收入來源的藥品經(jīng)營部分就隨之變成了成本，因此降低醫(yī)藥產(chǎn)品費用就成為了醫(yī)院的自發(fā)行為，而GPO則可以通過集中采購量來幫助醫(yī)療機構獲得更低的采購價格，醫(yī)療機構也省去了就具體品種同經(jīng)營商去談判的過程。
而GPO的控費能力則能通過數(shù)字很好呈現(xiàn)。根據(jù)Dr. Schneller的一項研究，如果脫離GPO，醫(yī)療機構可能每年要多支出60萬至80萬美元的談判溝通成本。而來自亞利桑那州國家大學對GPO組織Novation的一項研究表明，在其所覆蓋的10個醫(yī)療系統(tǒng)55家醫(yī)療機構里面，如果是醫(yī)療機構主導采購，那么每項合同價格大概為3116美元，而如果是GPO來做，則是1749美元。
事實上，對于醫(yī)療供應鏈的上游經(jīng)銷商來說，GPO同樣也受到歡迎。GPO通過將下游醫(yī)療機構的采購需求集中起來，與醫(yī)藥企業(yè)議價并簽訂合同，其中得到擴大的是經(jīng)營企業(yè)的市場規(guī)模以及對下游醫(yī)療機構的覆蓋程度，也同樣省去了逐個談判的過程，從而大大提高企業(yè)的經(jīng)營效率。
對于政府監(jiān)管部門來說，將醫(yī)藥產(chǎn)品采購完全交給第三方機構去做，其僅需要做好相關的監(jiān)管工作，保證市場的公平競爭即可，而無需過多參與瑣碎的價格談判和采購事務，這樣就節(jié)省了政府部門的大量人力物力，使工作效率得到提高。
也正因此，超過98%的醫(yī)療機構正在使用GPO來進行藥品、耗材等的采購。而沃頓商學院的報告則顯示，從整體來看，絕大多數(shù)（90%）的美國醫(yī)院都在使用上述幾家全國范圍GPO公司的采購服務。而從具體的采購量來看，56%的采購會通過全國范圍的GPO機構來進行，而19%的采購則通過本地GPO來進行，而剩余的采購則是通過自行談判，以合同或非合同的形式來進行。而醫(yī)療機構與GPO組織之間往往也是一個長期的合作關系。沃頓商學院的數(shù)據(jù)顯示，一家醫(yī)院參與某一個GPO的時間平均可達11.2年。
如今，GPO除了核心的控費優(yōu)勢之外，也開始向醫(yī)療機構提供越來越多的額外服務，包括個性化合同、臨床療效評估、供應鏈管理、新技術評估、電子商務、數(shù)據(jù)分析、臨床用藥指導等等。GPO通過提供這些競爭性的服務，來提高醫(yī)療機構的粘性。
生存壓力待解
盡管在控費方面表現(xiàn)突出且體系已十分成熟完善，但時至今日，美國GPO的發(fā)展也仍面臨著不少問題。尤其是在美國高度發(fā)達的市場機制環(huán)境下，競爭對手林立的背景中，數(shù)百家GPO組織如何更好生存，是一個最為現(xiàn)實的問題。
競爭激烈，寡頭壟斷，這便是發(fā)展至今日的美國醫(yī)藥GPO公司的市場競爭格局。根據(jù)Medical Solution的數(shù)據(jù)，2008年，美國GPO整體市場規(guī)模約為1294億美元，2012年則為3144億美元，如果按照采購量進行排名，MedAssets、Premier、Novation、HealthTrust、Amerinet等幾家提供全國范圍GPO業(yè)務的公司則占據(jù)了將近90%的市場份額，但細分來看，卻又沒有一家GPO的市場份額超過30%。
究其原因，一來是完全市場化的體制使得GPO生存空間廣闊，一家醫(yī)療機構可以同時對應數(shù)家GPO組織，而一家GPO組織也可以同時為多家醫(yī)療機構來提供服務；其二則是因為GPO在實際上充當采購中介的職能，并不直接購買商品，因此GPO多采用輕資產(chǎn)模式，進入門檻也并不高。
與此同時所出現(xiàn)的，不僅是大型GPO之間的互相競爭，一些來自區(qū)域范圍內(nèi)GPO的競爭壓力也呈顯著上升之勢。一般而言，GPO主要收入來源是向供應商收取合同管理費?！奥?lián)邦反回扣法”最早嚴格限制涉及Medicare和Medicaid的服務提供商接受任何額外利益，但在經(jīng)過努力游說后，美國國會特殊授予了GPO以“安全港”，即允許收取一部分返利和管理費用。而根據(jù)美國衛(wèi)生與社會服務部的法律規(guī)定，合同管理費必須小于或者等于采購總額的3%。
實際上，由于競爭壓力的不斷增加，醫(yī)療機構之于GPO機構的選擇范圍也不斷增大，美國GPO目前收取的費用平均僅在1%～2%，并且這些費用絕大多數(shù)可能還要退還給醫(yī)院。
除此之外，隨著美國GPO獲得極大發(fā)展，其受到的關注、調(diào)查甚至批評也逐漸增多。質(zhì)疑之一在于認為GPO涉嫌并未獲得最低價格。與此同時，GPO的存在也有可能形成壟斷從而影響患者利益。例如GPO同大型服務提供商的合作被認為會無形中將一些具有創(chuàng)造性但規(guī)模較小的公司排除在市場之外，而一些患者很有可能因得不到相應的創(chuàng)新服務而失去生命。因此1996年美國出臺的醫(yī)療保健強制反壟斷政策中，也對GPO組織的采購行為提出了具體控制指標，如醫(yī)院某一產(chǎn)品或服務通過一個GPO采購量不能超過該醫(yī)院該產(chǎn)品或總服務量的35%，從而避免壟斷的出現(xiàn)。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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