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像院長(zhǎng)一樣思考（3）：從院長(zhǎng)視角基于現(xiàn)代醫(yī)院管理熱點(diǎn)話題解讀

日期：2018/3/17

上接：
像院長(zhǎng)一樣思考（1）：為什么要像院長(zhǎng)一樣思考？
像院長(zhǎng)一樣思考（2）：基于行政職能客戶崗位職責(zé)分析的拜訪


如何能夠像院長(zhǎng)一樣思考，當(dāng)然是學(xué)習(xí)院長(zhǎng)的語(yǔ)言，院長(zhǎng)的職責(zé)是醫(yī)院管理，讓我們一起來(lái)看看院長(zhǎng)都關(guān)注哪些醫(yī)院管理的話題。我們重點(diǎn)講四個(gè)方面：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與分級(jí)診療；臨床路徑與DRGs支付；學(xué)科建設(shè)科室戰(zhàn)略規(guī)劃；基于RBRVS的績(jī)效改革。


一、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與分級(jí)診療


分級(jí)診療是國(guó)家基本醫(yī)療制度，早在2016年8月23號(hào)的全國(guó)衛(wèi)生和健康大會(huì)上，在講話中首次將“分級(jí)診療”定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要求“取得突破”。 隨后發(fā)布的關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，國(guó)辦發(fā)【2015】38號(hào)、70號(hào)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，國(guó)辦發(fā)【2017】32號(hào)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與分級(jí)診療，醫(yī)聯(lián)體是探索實(shí)施分級(jí)診療的有效載體。


當(dāng)然目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還是存在重重障礙：


障礙一：大醫(yī)院的利益“算盤(pán)”——不想放病人。2017年前三季度，北京53個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上轉(zhuǎn)患者共計(jì)222436人次，下轉(zhuǎn)患者40352人次，差異明顯。


障礙二：基層醫(yī)院的資源瓶頸——沒(méi)有好醫(yī)生。2010年至2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量年增長(zhǎng)率僅為1.88%，與此同時(shí)，基層衛(wèi)生人員占全國(guó)衛(wèi)生人員比例在逐年下降，六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛(wèi)生人員流失比例也是最高的，六年內(nèi)，30%的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生過(guò)人員流失，相對(duì)于醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層人員流出率最高。障礙三：醫(yī)療信息化基礎(chǔ)薄弱——投入不足。目前全國(guó)79%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，44%的村衛(wèi)生室安裝了基層醫(yī)療信息系統(tǒng)。但該系統(tǒng)僅能初步支撐基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、電子健康檔案的建立和日常的業(yè)務(wù)，在與上級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通上，仍存在很大障礙。


所以我們可以看到，理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨干：我們期望醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，現(xiàn)實(shí)是只往上轉(zhuǎn)，三級(jí)醫(yī)院成功擴(kuò)張，或者是互相不轉(zhuǎn)，聯(lián)而不合；我們期望幫扶基層，現(xiàn)實(shí)是專家只坐診，沒(méi)幫扶，社區(qū)沒(méi)宣傳，沒(méi)效果；我們期望是基層首診，上下聯(lián)動(dòng)，現(xiàn)實(shí)是診而不治，上下不動(dòng)；我們期望健康檔案，加上慢病管理，現(xiàn)實(shí)是做虛假檔案，沒(méi)有干預(yù)行動(dòng)；我們期望真正的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，現(xiàn)實(shí)是只是數(shù)字上的完成簽約“任務(wù)”，醫(yī)患診療行為沒(méi)有變化；我們期望基層醫(yī)保報(bào)銷比例更高，現(xiàn)實(shí)是醫(yī)保報(bào)銷總額不變，能夠報(bào)銷的患者減少了。


正是因?yàn)槟壳胺旨?jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)做的不夠好，作為有責(zé)任的醫(yī)藥企業(yè)，有必要參與到轟轟烈烈的分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中去，可以參看我2017年的文章《藥企如何通過(guò)區(qū)域項(xiàng)目制營(yíng)銷促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)》。我們目前有哪些努力的方向：


1、協(xié)助推動(dòng)臨床專家下基層推動(dòng)技術(shù)，醫(yī)院管理干部下基層提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平
2、協(xié)助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各單位做好宣傳工作
3、協(xié)助推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合病房的成立與規(guī)范化管理
4、協(xié)助建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的管理交流平臺(tái)，定期舉辦高端醫(yī)院管理培訓(xùn)，內(nèi)部各種參訪交流，內(nèi)部學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員單位參加醫(yī)院管理研究項(xiàng)目


二、臨床路徑與DRGs支付


2017年6月初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳召開(kāi)按DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)。作為國(guó)家欽點(diǎn)的2017年70項(xiàng)醫(yī)改重點(diǎn)工作之一，DRG收付費(fèi)改革第一次上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。北京是最早進(jìn)行DRGs試點(diǎn)的城市，早在2003年，北京市即開(kāi)始進(jìn)行DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，2006年開(kāi)始試點(diǎn)，2007年對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和字典庫(kù)進(jìn)行規(guī)范。2011年，北京市醫(yī)保局選擇108個(gè)病種開(kāi)展DRG付費(fèi)試點(diǎn)。2013年7月，北京市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革試點(diǎn)工作。


DRGs（Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱DRGs）中文譯為疾病診斷相關(guān)分組或疾病診斷群組，是上世紀(jì)70年代美國(guó)學(xué)者研發(fā)的一種科學(xué)先進(jìn)的病例組合工具。后為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司用作病患住院醫(yī)療費(fèi)用支付依據(jù)。DRGs以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮患者主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用將相似的病例分到同一個(gè)組中。相類似的疾病治療費(fèi)用趨于一致，避免不必要的檢驗(yàn)/檢查。目前DRGs在美、歐、亞很多國(guó)家已廣泛應(yīng)用。


DRGs支付改革有啥好處？控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。DRG收付費(fèi)的原則是“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本，而不是醫(yī)院獲得收益的手段。這就會(huì)改變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，促使醫(yī)院控制過(guò)度用藥、過(guò)度檢查等，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低服務(wù)成本，從而實(shí)現(xiàn)控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)的目標(biāo)。DRG收付費(fèi)改革，入院病人的費(fèi)用“一口價(jià)”打包收費(fèi)后，大處方、大檢查、濫用耗材等行為，都會(huì)增加醫(yī)院的成本，而不是提高利潤(rùn)。所以，有了這個(gè)“指揮棒”，醫(yī)院的醫(yī)療行為就會(huì)回歸治療本身，病人不該吃的藥、不必要的檢查，醫(yī)生都不會(huì)開(kāi)。醫(yī)院的收費(fèi)也更加透明，病人入院前心里就有底，不用擔(dān)心費(fèi)用捉摸不定。在收費(fèi)已定的情況下，醫(yī)院需要做的是，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量去減少支出、降低成本，提高效率。醫(yī)院要通過(guò)提質(zhì)增效來(lái)有效控制費(fèi)用。比如說(shuō)，將來(lái)，醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)的積極性就會(huì)增強(qiáng)，日間手術(shù)不僅減少了住院日，減少了醫(yī)院的成本，加快床位的周轉(zhuǎn)，也方便了患者。但是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的要求就會(huì)更高。DRG對(duì)病人分組時(shí)，每一個(gè)組別都會(huì)有相對(duì)的權(quán)重系數(shù)。以復(fù)雜的開(kāi)顱手術(shù)為例——如果沒(méi)有合并癥并發(fā)癥，系數(shù)為2.42；如果有一般合并癥并發(fā)癥，系數(shù)為3.96；如果有嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥，系數(shù)就上漲到5.11，系數(shù)與打包的價(jià)格是直接關(guān)聯(lián)的，系數(shù)越高，價(jià)格越高，越能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。


DRGs是臨床路徑深入應(yīng)用的助推劑，臨床路徑是作為醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的工具是用于提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本，DRGs是作為支付手段為協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，基于DRGs的預(yù)付費(fèi)支付制度的變革必然給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來(lái)基于“節(jié)約成本”而提升效益的動(dòng)機(jī)，同時(shí)促使醫(yī)院內(nèi)部管理更加精細(xì)化。臨床路徑正是在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效降低醫(yī)療成本的有力管理工具，可以給DRGs的推廣提供有力支撐。作為醫(yī)藥企業(yè)，我們可以做些啥？


1、關(guān)注地區(qū)DRGs支付實(shí)施的進(jìn)展，推動(dòng)相關(guān)的研討會(huì)，作為與醫(yī)院高端合作的一種新的形勢(shì)。


2、提高相關(guān)產(chǎn)品學(xué)術(shù)地位，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)推出的病種附件在相應(yīng)的藥物欄里僅顯示類別，沒(méi)有具體產(chǎn)品通用名，臨床上選擇哪個(gè)品種，與目前國(guó)家推進(jìn)的臨床路徑密切相關(guān)，而臨床路徑對(duì)品種的選擇與疾病診療指南和品種已有循證依據(jù)息息相關(guān)。梳理現(xiàn)有重點(diǎn)品種，篩選以住院為主要市場(chǎng)的品種，一般以注射劑為主，提前介入臨床路徑和指南工作，形成學(xué)術(shù)地位有利依據(jù)。


3、關(guān)注相關(guān)品種學(xué)術(shù)推廣，試點(diǎn)城市的分組均是依據(jù)之前的臨床診斷治療方法來(lái)進(jìn)行規(guī)范的，因此臨床接受度高是入選的主要依據(jù)，加大產(chǎn)品醫(yī)院覆蓋和上量是品種未來(lái)持續(xù)增長(zhǎng)的重要基礎(chǔ)。
 
三、學(xué)科建設(shè)與科室戰(zhàn)略規(guī)劃


學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的核心內(nèi)容，學(xué)科為主體，科室為載體，學(xué)科建設(shè)與科室戰(zhàn)略規(guī)劃密不可分。到底該如何理解或定義學(xué)科？國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心重大疾病處處長(zhǎng)何鐵強(qiáng)拋出了三個(gè)關(guān)鍵字——“?！薄熬薄皬?qiáng)”?！皩！翱杀患?xì)分為專業(yè)、?？啤２?、專技四個(gè)層次，雖然在本質(zhì)上迥異于以學(xué)科交叉、學(xué)科交互、雜交為特征的跨學(xué)科，但事實(shí)上，?？圃谝欢▽用嫔弦惨媾R融匯整合問(wèn)題，例如在國(guó)內(nèi)發(fā)展較為成熟的胸痛中心。“精”則可借助精細(xì)化管理、精細(xì)化操作、精益化思維大致詮釋。而“強(qiáng)”更多體現(xiàn)在病例規(guī)模、療效水準(zhǔn)、科研領(lǐng)先三個(gè)方面，也可以通俗化為“人強(qiáng)馬壯”，但必須強(qiáng)調(diào)軟實(shí)力與硬條件的適宜性。


科室戰(zhàn)略規(guī)劃的核心作用是指導(dǎo)醫(yī)院和科室全體成員知曉“到哪里、怎么去”，因此明確、清晰、有引領(lǐng)性戰(zhàn)略目標(biāo)的濃縮是核心。翻看很多醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，定性描述多，定量描述少。定方向的核心是尋找核心發(fā)展方向，缺乏基于數(shù)據(jù)、理性全面分析基礎(chǔ)上的定位往往是“撒胡椒面”，四面出擊，八面開(kāi)花，各學(xué)科都發(fā)展，新技術(shù)都要上，“資源分散的結(jié)果是醫(yī)院的核心支柱學(xué)科和科室的核心醫(yī)療技術(shù)并沒(méi)有如愿地“拔地而起”。定策略是落實(shí)戰(zhàn)略規(guī)劃的關(guān)鍵步驟，如果醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃，各臨床科室和職能科室不能在其中找到各自未來(lái)要承擔(dān)的核心事宜；如果是科室規(guī)劃，科室內(nèi)各人在其中找不到各自認(rèn)領(lǐng)到的任務(wù)，那么終歸是“打印后放在柜子里的裝飾”。借用在醫(yī)院常聽(tīng)到的話“這是院長(zhǎng)的規(guī)劃，不是我們的；這是科室主任的規(guī)劃，與我無(wú)關(guān)”。試想，作為醫(yī)院戰(zhàn)略和科室戰(zhàn)略執(zhí)行的主體發(fā)出這樣的聲音，戰(zhàn)略如何能實(shí)現(xiàn)？


科室戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃就是要解決科室從現(xiàn)狀到戰(zhàn)略目標(biāo)的問(wèn)題：我們?cè)谀?？怎么去？我們?nèi)ツ?？作為一名醫(yī)院管理咨詢顧問(wèn)，我們?cè)趲歪t(yī)院做科室戰(zhàn)略規(guī)劃項(xiàng)目時(shí)，通常從11個(gè)維度進(jìn)行規(guī)劃：市場(chǎng)、品牌、患者服務(wù)，醫(yī)療、教學(xué)、科研、國(guó)內(nèi)國(guó)際交流、人力資源、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備空間、綜合管理進(jìn)行。


作為醫(yī)藥企業(yè)，你是如何考慮與核心醫(yī)院核心合作科室的戰(zhàn)略合作計(jì)劃的？是否有結(jié)合該科室的戰(zhàn)略規(guī)劃進(jìn)行？結(jié)合科室戰(zhàn)略規(guī)劃的11個(gè)維度，對(duì)應(yīng)的做出我們與科室合作的11個(gè)維度，既能完成與科室臨床推廣的合作，又能像院長(zhǎng)一樣思考，把醫(yī)院發(fā)展的核心內(nèi)容：學(xué)科建設(shè)放在重要的高端合作內(nèi)容里面，是一舉兩得的好事情。


四、基于RBRVS的績(jī)效改革


要說(shuō)目前醫(yī)院院長(zhǎng)最關(guān)注的話題，筆者以為績(jī)效改革是最為重要的內(nèi)容之一，因?yàn)橐蛔觿?dòng)全局：可以以績(jī)效管理盤(pán)活醫(yī)院運(yùn)營(yíng)之局。藥品零加成的實(shí)施是推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效改革最關(guān)鍵的外部因素，請(qǐng)?jiān)囅胍幌拢慵映舍t(yī)院收入一下子減少了很多，雖然有其他診療服務(wù)費(fèi)用上漲的補(bǔ)充，有政府的補(bǔ)貼，但是對(duì)于很多的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，還不足以彌補(bǔ)零加成帶來(lái)的減少，如果繼續(xù)按照之前的績(jī)效方案發(fā)放獎(jiǎng)金，那很多醫(yī)院都得嚴(yán)重虧損。


國(guó)家相關(guān)政策也在不斷推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效改革的需求。2017年1月24日，國(guó)家《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，基本原則——堅(jiān)持激勵(lì)與約束相結(jié)合、堅(jiān)持按勞分配與按生產(chǎn)要素分配相結(jié)合、堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整與合理預(yù)期相結(jié)合。明確提出兩個(gè)允許——允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。2017年12月12日，國(guó)家印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份各選擇3個(gè)市（州、區(qū)），除西藏外的其他省份各選擇1個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市進(jìn)行試點(diǎn)。擴(kuò)大為：其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn)。新納入試點(diǎn)的城市自發(fā)文之日起（2017年12月12日）組織開(kāi)展試點(diǎn)，為期1年。


要結(jié)合公立醫(yī)院公益性定位、工作特點(diǎn)和本地實(shí)際，以及不同公立醫(yī)院的功能定位和醫(yī)、護(hù)、技、藥、管等不同崗位職責(zé)要求，合理確定公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期激勵(lì)。完善崗位績(jī)效工資制，有條件的可探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工資制等多種模式。人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、財(cái)政狀況、工作量、服務(wù)質(zhì)量、公益目標(biāo)完成情況、成本控制、績(jī)效考核結(jié)果等，按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的要求，在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平和績(jī)效工資總量，逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步積極、自主擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)范圍，除按照《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確的試點(diǎn)城市外，其他城市至少選擇1家公立醫(yī)院開(kāi)展薪酬制度改革試點(diǎn)。 


像院長(zhǎng)一樣思考，關(guān)注院長(zhǎng)最關(guān)注的核心話題，醫(yī)藥企業(yè)可以與專業(yè)的咨詢公司合作，參與醫(yī)院績(jī)效管理變革的工作是非常好的選擇。讓好的高端合作項(xiàng)目持續(xù)，績(jī)效改革可以讓更多人介入，任何一個(gè)組織都是在不斷變化當(dāng)中的，讓更多的人介入意味著更大的彈性和適應(yīng)性。


當(dāng)然醫(yī)院管理的話題還有很多，但我們一定要關(guān)注院長(zhǎng)最關(guān)注的核心問(wèn)題，不是我們最關(guān)注的，換位思考是前提，在核心問(wèn)題中找到和我們企業(yè)契合度最高的點(diǎn)，深入下去，一定會(huì)有收獲！

信息來(lái)源：醫(yī)藥代表